La greffe du rein (ou transplantation rénale) est la plus fréquente et la plus fiable. Cette opération n’est pas considérée comme vitale, la dialyse est une alternative plus accessible aux insuffisants rénaux chroniques. Mais au stade terminal, la transplantation est le seul traitement qui permette aux malades de retrouver une vie quasi-normale.
La transplantation rénale est, de loin, la plus fréquente des greffes d’organes puisqu’en 2012, elle représente 60,6 % des interventions. Elle est réalisée chez les personnes en insuffisance rénale terminale, ne pouvant survivre sans des séances de dialyse, longues et pénibles. Selon le rapport annuel 2012 de l’Agence de la Biomédecine, dans les 26 régions de France métropolitaine et d’outre-mer, on comptait, en 2012, 9 735 nouveaux cas d’insuffisance rénale terminale (débutant un premier traitement de suppléance par dialyse ou greffe de rein).
A ce stade de la maladie, les patients mis sous dialyse doivent se soumettre à un régime très strict et se plier impérativement à trois séances hebdomadaires de dialyse de 4 à 6 heures chacune ou à des séances quotidiennes de dialyses péritonéales. Cette prise en charge lourde s’accompagne de difficultés d’insertion scolaire et professionnelle ainsi que d’un risque important de complications. Chez l’enfant, elle est responsable d’un ralentissement de la croissance. La transplantation rénale permet de retrouver une vie quasiment normale, sans régime strict, ni limitation de l’activité. Les femmes peuvent mener une grossesse à bien, ce qui est pratiquement impossible en cas de dialyse.
Après un bilan permettent de vérifier les indications et contre-indications à la greffe, le candidat est inscrit sur la liste d’attente de son centre de transplantation et son dossier administratif est transmis à l’Agence de la Biomédecine, qui centralise les données. En 2011, 37 000 personnes étaient sous dialyse et 27 000 greffées.
Afin de limiter les risques de rejets, on essaie de greffer des reins les plus compatibles possibles. Le donneur doit donc être de même groupe sanguin et, si possible, identique dans le système HLA (cas des vrais jumeaux) ou semi-identique. Les résultats de ces greffes avec donneurs vivants sont meilleurs, car l’intervention est programmée à l’avance (receveur et donneur sont opérés en même temps, par deux équipes différentes, dans deux salles d’opération voisines), il y a une meilleure compatibilité, donc moins de risque de rejet, et, surtout, le rein est de meilleure qualité car il est greffé immédiatement après le prélèvement. Mais en 2012, seulement 12 % des greffes de rein ont été réalisées en France à partir des donneurs vivants (contre 6 % en 2003). Même si les greffes à partir de donneur vivant sont en hausse, elles restent limitées dans notre pays. En effet, la proportion est beaucoup plus élevée aux Etats-Unis (environ 45 %) et dans certains pays européens, notamment en Allemagne, au Royaume-Uni et surtout en Norvège où 60 % des greffes se font à partir d’un donneur vivant. Pour lutter contre la pénurie d’organes, l’Académie nationale de médecine avait exprimé le voeu que les conditions des greffes avec donneur vivant soient assouplies et étendues aux oncles et tantes, cousins, beaux-frères et éventuellement compagne ou compagnon du receveur. Une révision des lois de bioéthique a par la suite été votée dans ce sens en juillet 2011, élargissant ainsi le cercle des donneurs vivants potentiels (voir plus haut). Il est à noter que préalablement au don, le donneur doit passer un entretien avec un comité chargé d’autoriser le prélèvement. Cet entretien n’est pas obligatoire lorsque le donneur est le père ou la mère du receveur, sauf si le magistrat en charge de recueillir le consentement l’estime nécessaire. Une fois l’intervention réalisée, le donneur peut reprendre ses activités professionnelles après 3 à 4 semaines d’arrêt de travail.
Le rein peut être conservé pendant 48 heures, à une température de 4°C, après le prélèvement. Lorsqu’un rein prélevé sur une personne en état de mort cérébrale est disponible, l’équipe du centre de transplantation a une heure pour l’accepter. Passé ce délai, il est proposé à une autre équipe. Les malades inscrits sur les listes d’attente doivent donc pouvoir être joints à tout moment et se tenir prêt pour répondre à une proposition de greffe. Aujourd’hui, en pratique, le processus entre le recensement potentiel d’un donneur et l’implantation chez le receveur dure 24 heures environ.
Avant la transplantation, une épreuve de compatibilité lymphocytaire est réalisée en laboratoire, pour vérifier que le malade ne possède pas d’anticorps développés à l’occasion d’une première greffe, d’une transfusion ou d’une grossesse. Ces anticorps seraient capables de réagir contre le greffon et d’entraîner un rejet suraigu.
L’intervention chirurgicale dure habituellement trois heures environ. Les reins malades sont laissés en place à moins qu’il n’y ait un risque d’infection ou d’hypertension artérielle. .
Le nouveau rein est introduit dans la partie inférieure de l’abdomen et raccordé à la vessie. Les vaisseaux sont ensuite suturés. Le sang peut alors à nouveau être filtré par le rein, qui assure sa fonction d’épuration. Parfois, quelques semaines sont nécessaires avant que le rein ne se remette à fonctionner et la dialyse doit être maintenue pendant ce laps de temps.
La moitié des patients greffés le sont dans un délai de 15 mois. Cependant, le délai moyen d’attente s’allonge malgré une augmentation de l’activité de greffes : en 2012, il était de 22,4 mois pour la greffe de rein. Certaines personnes sont prioritaires, notamment les personnes en situation d’urgence, celles pour lesquelles il est plus difficile de trouver un rein compatible, car elles ont développé des anticorps ou sont d’un groupe rare, et les enfants.
En pratique, depuis 2007, en l’absence de patients prioritaires, un score d’attribution des greffons rénaux est donné aux patients en liste d’attente en France. Ce système permet à chaque patient de disposer de chances comparables de recevoir un organe en fonction de différents critères bien établis.
Il faut noter, enfin, l’opposition relativement fréquente au prélèvement à partir de personnes en état de mort encéphalique (38,8 % en moyenne au niveau national en 2012 et jusqu’à 60 % dans certaines régions). Certaines personnes doivent attendre plusieurs années avant qu’on leur propose un rein compatible. Heureusement, les décès sont relativement rares en liste d’attente.
Une hospitalisation d’au moins une semaine (parfois plus) est nécessaire après l’intervention. Le régime très astreignant (sans sel et sans potassium) nécessaire en cas d’hémodialyse peut être abandonné, mais une alimentation saine est primordiale, en évitant notamment les aliments très salés. Passés les premiers moments, la personne greffée se sent en bien meilleure forme après la transplantation.
Le risque de décès est 2 à 3 % au cours de la première année. Mais ensuite, il est moins important qu’en cas d’hémodialyse. En 2012, la survie du rein greffé à un an et à 5 ans est respectivement de 90,9 % et 79,1 % en cas de greffe à partir d’un donneur décédé. Elle augmente respectivement à 98,1 % et 89,7 % lorsque la greffe provient d’un donneur vivant. Des progrès considérables ont ainsi été accomplis en 10 ans. Comparativement, pour les malades greffés entre 1985 et 1987, les taux de survie d’un greffon fonctionnel n’étaient que de 83,3 % à un an et 65,2 % à 5 ans.
Les chances de garder plus longtemps un rein greffé en bon état sont plus élevées chez les personnes plus jeunes, si c’est une première greffe, en cas de donneur vivant et lorsqu’il y a une bonne compatibilité dans le système HLA.
Après la transplantation, les enfants et adolescents retrouvent une croissance normale. Les personnes greffées peuvent également reprendre des activités scolaires, professionnelles et sociales tout à fait normales.
Un traitement immunodépresseur, avec deux ou trois médicaments, est cependant indispensable pour éviter le rejet du rein greffé. Ce risque est maximum au cours des six premiers mois ou de la première année (10 à 30 % de rejet aigu, dont la plupart peuvent être maîtrisée). Par la suite, le traitement immunosuppresseur peut généralement être allégé, en fonction des bilans, mais il devra être pris toute la vie.
Ce traitement diminue les défenses de l’organisme contre les infections et peut favoriser le développement de certaines tumeurs. Aussi, la transplantation rénale n’est-elle pas proposée aux personnes ayant eu un cancer récemment, pour éviter d’accélérer une rechute, au cas où il persisterait des cellules cancéreuses. Par ailleurs, le traitement n’est pas toujours bien supporté par le rein et augmente les risques cardiovasculaires. Les personnes greffées doivent donc avoir une bonne hygiène de vie avec une nourriture saine et une activité physique régulière. Il est probable que certains patients puissent interrompre le traitement immunosuppresseur sans rejeter leur greffon. Des études sont menées pour essayer d’identifier des critères biologiques qui permettraient de déterminer les individus pouvant se passer d’un traitement immunosuppresseur à vie.
Des bilans réguliers, pour vérifier que le rein greffé fonctionne bien, dépister des signes de rejet et contrôler les éventuels effets secondaires des médicaments sont nécessaires tout au long de la vie. Les personnes greffées doivent très vite signaler à leur médecin tous les éléments pouvant laisser supposer une infection ou un rejet, comme une fièvre, des douleurs à l’emplacement du rein greffé ou des troubles urinaires.
Lorsque le rein greffé cesse de fonctionner, la dialyse redevient indispensable, mais le malade peut à nouveau être candidat pour une greffe. Le rein transplanté n’est pas forcément enlevé. La durée de vie moyenne d’un greffon est d’une douzaine d’années, ce qui impose plusieurs transplantations dans une vie.
Cependant, certains greffons continuent à fonctionner correctement après 25 ans. Neuf personnes sur dix ayant reçu un rein de donneur décédé sont encore en vie dix ans après l’intervention, alors qu’un malade sur deux seulement est toujours vivant après dix ans de dialyse.